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生年月日とお住まいの地域を教えてください。（必須）
セナカツドレナージュを最初に何で見つけて頂きましたか？（必須）
その中で何を見て、又は読んで興味を持っていただけましたか？（必須）
今回、セナカツドレナージュ初回体験を申し込もうと思ったきっかけはなんですか？ (必須)
今現在、お持ちのお悩みはなんですか？ (必須) そのお悩みはいつからあり、どんな痛みでしょうか？ 又、解消するためにされたことがあれば教えてください。（整体に通ったなど）
セナカツドレナージュで解消したいことはなんですか？(必須) 又、そのお悩みが解決したらやりたいこと、挑戦してみたいことはありますか？
セナカツドレナージュを体験するにあたり気になることはありますか？ (任意)
伊波正美に何かメッセージや聞きたいことなどありましたら何でもご記入ください＾＾(任意)
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